Dinh dưỡng trong đái tháo đường thai kỳ

Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) được định nghĩa là tình trạng bất dung nạp carbohydrate ở nhiều mức độ khác nhau, khởi phát hoặc được chuẩn đoán lần đầu tiên trong thai kỳ. Do vậy mẹ bầu cần được theo dõi tuân thủ điều trị theo chỉ dẫn của bác sĩ. 

Về sinh lý, khi có thai người phụ nữ sẽ xảy ra tình trạng tăng đề kháng insulin do tăng phóng thích các hormone từ nhau thai giúp tăng cường vận chuyển dinh dưỡng cho thai nhi phát triển đồng thời cũng có tác dụng đề kháng insulin như HPL, progesterone, prolactin, cortisol và TNF. Trong trường hợp tụy không đáp ứng đủ nhu cầu gia tăng insulin của cơ thể sẽ làm cho mẹ bị tăng đường huyết, dẫn đến trình trạng rối loạn dung nạp carbohydrate.

Ảnh hưởng của bệnh ĐTĐTK

ĐTĐTK làm ảnh hưởng xấu trong thai kỳ, bao gồm: thai to, mổ lấy thai, hạ đường huyết lâm sàng ở trẻ sơ sinh, và nồng độ peptide C trong máu cuống rốn > bách phân vị 90 (nghiên cứu HAPO). Mức đường huyết càng cao càng làm tăng nguy cơ ảnh hưởng xấu trong thai kỳ.

• Về lâu dài, các phụ nữ có tiền căn ĐTĐTK còn tăng nguy cơ bị ĐTĐTK tái phát trong các lần mang thai sau, tăng nguy cơ tiến triển thành đái tháo đường (ĐTĐ) type 2 và các rối loạn chuyển hóa khác như tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, béo bụng.
• Ngoài ra, trẻ sinh ra bởi các bà mẹ ĐTĐTK cũng có nguy cơ bị các rối loạn chuyển hóa trong tương lai.

Điều trị bệnh ĐTĐTK

Mục tiêu của điều trị ĐTĐTK là ổn định mức đường huyết nhằm cải thiện kết cục thai kỳ. Hầu hết các bệnh nhân ĐTĐTK đều có thể kiểm soát được mức đường huyết thông qua chế độ ăn và vận động, chỉ có 15-20% các bệnh nhân là phải sử dụng thêm thuốc để kiểm soát đường huyết.

Thai phụ ĐTĐTK nên được theo dõi bởi các bác sĩ sản khoa, bác sĩ nội tiết và chuyên gia dinh dưỡng. Các thai phụ này sẽ được tham gia vào chương trình liệu pháp dinh dưỡng điều trị, đây là một phương pháp điều trị ĐTĐTK bằng dinh dưỡng dựa vào việc đánh giá các yếu tố cụ thể của từng cá nhân như: cân nặng trước khi mang thai, mức độ vận động thể chất, tăng cân trong thai kỳ, tốc độ tăng cân và các thói quen dinh dưỡng của cá nhân.

• Mục tiêu của liệu pháp dinh dưỡng điều trị là kiểm soát mức đường huyết thông qua kiểm soát lượng carbohydrate và chất béo bão hòa đưa vào cơ thể để không gây tăng cân quá mức nhưng vẫn đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ cho mẹ và thai nhi.
• Trọng điểm của liệu pháp dinh dưỡng điều trị là giúp bệnh nhân xây dựng khu phần ăn, vận động thể lực và tự theo dõi đường huyết tại nhà.

Mức độ tăng cân và tốc độ tăng cân khuyến cáo trong ĐTĐTK

Mức độ tăng cân khuyến cáo trong thai kỳ cho mỗi bệnh nhân ĐTĐTK phụ thuộc vào thể trạng của cơ thể trước khi mang thai và số lượng thai trong thai kỳ.

Nếu tăng cân nằm trong giới hạn khuyến cáo, tốc độ tăng cân cũng không nên vượt quá ½ – 1 pound/tuần ở tam cá nguyệt 2 và tam cá nguyệt 3. Nếu tăng cân vượt quá mức độ khuyến cáo cần phải theo dõi sát, làm chậm tốc độ tăng cân đển găn sự tăng cân quá mức về sau.

Nhu cầu năng lượng và mức độ tăng cân khuyến cáo trong ĐTĐTK (Theo Hướng dẫn phát hiện và điều trị ĐTĐ trong thai kỳ (2010) của Trung tâm đái tháo đường Joslin).

• Đường huyết đói < 95 mg/ml
• Đường huyết sau ăn 1 giờ< 130-140 mg/ml
• Đường huyết sau ăn 2 giờ< 120 mg/ml

Biện pháp phòng ĐTĐTK

1. Xây dựng khẩu phần ăn

Nhu cầu năng lượng cho mỗi bệnh nhân phụ thuộc vào BMI, tốc độ tăng cân và mức độ hoạt động thể chất. Nhu cầu năng lượng sẽ quyết định số lượng thức ăn đưa vào cơ thể mỗi ngày. Số lượng này có thể được điều chỉnh trong quá trình mang thai dựa vào mức độ tăng cân và chỉ số đường huyết của bệnh nhân.

Phân bổ năng lượng trong ngày cho mỗi bữa ăn được khuyến cáo trong ĐTĐTK (ACOG 2013, Group Health 2011)

• Bữa sáng: 10% tổng năng lượng
• Bữa trưa: 30% tổng năng lượng
• Bữa tối: 30% tổng năng lượng
• Các bữa ăn nhẹ: 30% tổng năng lượng

Trong đó:

• Carbohydrate: 33–40%
• Protein: 20%
• Chất béo: 40%

Chúng ta nên chia lượng thực phẩm đưa vào cơ thể thành nhiều bữa nhỏ trong ngày. Tổng lượng thức ăn khi chia thành nhiều bữa nhỏ giúp cho tụy chế tiết đủ lượng insulin kiểm soát đường huyết, do đó giúp ngăn chặn việc phải dùng thêm thuốc để kiểm soát được đường huyết và làm giảm thiểu sự đói bụng, tạo cetone trong nước tiểu, hay các triệu chứng ợ nóng và nôn ói.

Thường nên chia thành 6 bữa ăn, gồm 3 bữa chính và 3 bữa nhẹ. Các bữa ăn nên cách nhau ít nhất 2 giờ để có thể đo được nồng độ đường huyết 2 giờ sau ăn.

• Khoảng cách giữa bữa ăn tối cuối cùng và bữa ăn sáng hôm sau tốt nhất không nên kéo dài 10-12 giờ.
• Có thể xem xét ăn thêm 1 bữa ăn nhẹ trước khi đi ngủ(1 carbohydrate choice và 1 protein choice) giúp ngăn chặn sự hình thành ceton, đặc biệt là trong trường hợp bữa tối và bữa sáng cách nhau quá 10-12 giờ.

Chú ý đặc biệt bữa ăn sáng vì đường huyết có thể tăng cao vào buổi sáng do có sự gia tăng nồng độ các hormone cản trở hoạt động của insulin, hơn nữa nồng độ insulin tiết ra không đủ để ức chế lượng glucose do gan sản sinh ra vào buổi tối hôm trước. Vì vậy, nếu ăn một số lượng lớn thực phẩm chứa carbohydrate trong bữa sáng có thể làm tăng nhanh mức đường huyết.

2. Các khuyến cáo sau đây giúp duy trì mức đường huyết bình thường vào bữa ăn sáng

• Giới hạn lượng carbohydrate đưa vào chỉ từ 15-30 g hoặc 1-2 carbohydrate choice.
• Tránh sử dụng các loại thực phẩm chứa nhiều carbohydrate như bánh ngọt có xi-rô hay ngũ cốc ngọt …
• Lựa chọn thực phẩm cho bữa ăn sáng chứa protein: phô mai, trứng, thịt nạc, bơ đậu phộng, sữa chua ít béo, hoặc một lát bánh mì nướng nguyên hạt.
• Nên tránh sử dụng nước ép trái cây, thay vào đó là nước lọc.
• Theo dõi mức đường huyết đáp ứng khi sử dụng các loại ngũ cốc không ngọt và trái cây, một số phụ nữ có thể không đạt được mức đường huyết mục tiêu sau khi ăn bữa sáng.

Thành phần dinh dưỡng:

Carbohydrate 40-45% tổng năng lượng

• Bữa sáng 15-30 g
• Bữa trưa hoặc tối 45 g
• Mỗi bữa ăn nhẹ 15-30 g

Nên dùng ít nhất 175g carbohydrate/ngày (Có thể dùng nhiều hơn nếu bệnh nhân đang điều trị insulin)

• Đạm: 1,1 g/kg/ngày, dựa vào đánh giá của chuyên gia dinh dưỡng.
• Chất béo: 30-40% tổng năng lượng, trong đó < 10% tổng năng lượng từ chất béo bão hòa (Khuyến khích bệnh nhân sử dụng chất béo chưa bão hòa)
• Chất xơ: 14 g/1000kcal/ngày (25-30 g/ngày), dựa vào đánh giá của chuyên gia dinh dưỡng..

3. Bổ sung Vitamin và khoáng chất

• Sắt: 27 mg/ngày.
• Acid Folic: 400 mcg/ngày trong viên bổ sung và 400 mcg/ngày qua thức ăn, sử dụng 800 mcg-1mg acid
  Folic/ngày giúp làm giảm nguy cơ dị tật ống thần kinh (khởi đầu trước khi có thai với liều 400 mcg/ngày).
• Canxi: 1000 mg/ngày (1300 mg/ngày nếu thai phụ< 19 tuổi).
• Caffein Dùng giới hạn < 200 mg/ngày. Dùng nhiều caffein trong thai kỳ có thể gây sảy thai.
• Cồn và thuốc lá Tránh sử dụng trong thai kỳ.

(Theo Hướng dẫn phát hiện và điều trị ĐTĐ trong thai kỳ (2010) của Trung tâm đái tháo đường Joslin).

4. Bổ sung Carbohydrate

Các thức ăn chứa carbohydrate khi vào cơ thể sẽ chuyển hóa thành glucose làm tăng đường huyết. Thực phẩm chứa carbohydrate có ảnh hưởng nhiều nhất lên đường huyết. Vì vậy, bệnh nhân cần phải biết được việc kiểm soát lượng carbohydrate đưa vào mỗi ngày là rất quan trọng, và hàm lượng carbohydrate chứa trong các loại thực phẩm sử dụng.

• Carbohydrate chứa trong nhiều loại thực phẩm, bao gồm: các loại đậu-hạt, sữa, trái cây và một vài loại rau củ. Tất cả các thực phẩm chứa carbohydrate đều làm tăng đường huyết.
• Vì vậy điều quan trọng là phải cân bằng số lượng thực phẩm carbohydrate đưa vào mỗi ngày.

Nên lựa chọn các loại thực phẩm giàu chất xơ và xây dựng khẩu phần hợp lý giúp kiểm soát tổng lượng carbohydrate đưa vào. Tính lượng carbohydrate trong mỗi bữa ăn bằng số gram carbohydrate hoặc carbohydrate choice.

15g carbohydrate = 1 carbohydrate choice.

Lên kế hoạch một khẩu phần ăn là xem xét loại và số lượng các thực phẩm chứa carbohydrate và thời điểm các bữa ăn. Kháu phần ăn hợp lý giúp duy trì mức đường huyết bình thường, cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng cho mẹ và thai nhi và ngăn sự tăng cân quá mức.

• Duy trì ít nhất 175g carbohydrate hoặc 12 carbohydrate choice mỗi ngày (tương đương với 700 kcal từcarbohydrate).
• Sử dụng nhật ký bữa ăn để đảm bào kiểm soát được mức đường huyết. Các bữa ăn nhẹ không nên chứa nhiều hơn 1-2 carbohydrate choice (15-30g carbohydrate), các bữa ăn chính không nên chứa nhiều hơn 3-4 carbohydrate choice (45-60g carbohydrate).

5. Bổ sung chất béo

Các loại chất béo bão hòa làm tăng nồng độ triglyceride trong máu mẹ gây thai to. Vì vậy nên hạn chế dùng chất béo bão hòa nếu thai phụ bị tăng cân quá mức. Chế độ ăn ít chất béo có thể làm chậm tốc độ tăng cân vì năng lượng trong mỗi gram chất béo nhiều hơn gấp 2 lần năng lượng trong mỗi gram carbohydrate hoặc protein.

• Chất béo bão hòa thường đông đặc ở nhiệt độ phòng, có trong thịt hay các sản phẩm từ động vật như: hamberger, trứng, phô mai, thịt xông khói, bơ… Lượng chất béo bão hòa nên được sử dụng giới hạn ít hơn 10% tổng năng lượng.
• Chất béo chưa bão hòa thường ở dạng lỏng trong nhiệt độ phòng, có hầu hết trong các loại dầu thực vật (dầu ô liu, dầu cải), đậu phộng, quả hạnh, hạt hướng dương, hạt ô liu, quả bơ, và các loại cá sống ở vùng nước lạnh (cá ngừ, cá hồi). Chất béo chưa bão hòa nên dùng ở mức vừa phải.

Sau đây là một số cách để làm giảm lượng chất béo ăn vào:

• Loại bỏ da và mỡ trong gà và vịt, loại bỏ mỡ nhìn thấy trong thịt.
• Chế biến thịt bằng cách nướng, quay, luộc thay cho chiên xào.
• Khi chế biến thức ăn nên sử dụng hạn chế dầu ăn, ưu tiên dùng các loại dầu thực vật như dầu cải, dầu ô liu.
• Lựa chọn phô mai hay sữa chua ít béo hoặc không béo vì nó chứa ít chất béo bão hòa.
• Sử dụng bơ hoặc magarine với lượng tối thiểu.
• Tránh cho thêm nước sốt vào thịt, rau cải, mì ống, hay các thức ăn khác.
• Thay vì sử dụng khoai tây chiên và các loại bánh ngọt, nên sử dụng bánh mì nguyên hạt, hoặc bánh cracker.
• Đọc kỹ nhãn giá trị dinh dưỡng trên bao bì thực phẩm để nhận biết loại thực phẩm chứa nhiều chất béo và đường tinh luyện.

6. Bổ sung protein

Các thực phẩm protein không làm tăng mức đường huyết, nên được sử dụng trong 3 bữa ăn chính.

• Thịt gia cầm, thịt nạc (bò, heo) chứa ít chất béo bão hòa.
• Các loại hạt là nguồn thực phẩm giàu protein nhưng ít chất béo bão hòa.
• Trứng (nấu chín kỹ) cũng là nguồn giàu protein và dễ chế biến cho vào mỗi bữa ăn.
• Cá thường ít chứa chất béo bão hòa, tuy nhiên cần phải theo dõi số lượng và loại cá ăn vào vì một số loại cá có nguy cơ gây ngộ độc thủy ngân.

7. Bổ sung thực phẩm giàu chất xơ

Các thực phẩm giàu chất xơ giúp kiểm soát mức đường huyết vì chất xơ bị tiêu hóa chậm và làm chậm hấp thu dưỡng chất, do đó bệnh nhân ĐTĐTK nên được khuyến khích sử dụng thực phẩm giàu chất xơ.

Chất xơ có nhiều trong các loại thực phẩm sau:

• Các loại thực phẩm nguyên hạt có giá trị dinh dưỡng cao và giàu chất xơ. Nhận biết các thực phẩm này qua nhãn dán “được chế biến từ 100% nguyên hạt” trong bánh mì, bánh cracker, hay mì ống. Nên sử dụng bột ngũ cốc, gạo lức, lúa mì thay cho gạo trắng.
• Trái cây tươi chứa nhiều chất xơ và dinh dưỡng, nhưng đồng thời cũng chứa một lượng carbohydrate. Nên ăn trái cây tươi hơn dùng nước ép. Bệnh nhân nên dùng bưởi, quýt, cam là các loại trái cây giàu vitamin A, vitamin C – là thành phần dưỡng chất trong thai kỳ.
• Rau cải: nên chọn các loại rau cải có màu xanh đậm, đỏ sậm, vàng sậm, màu cam.
• Các loại đậu cũng là nguồn cung cấp nhiều chất xơ.

8. Bổ sung thực phẩm chứa canxi

Nên dùng sữa và/ hoặc sản phẩm chế biến từ sữa 4 lần/ngày, và 5 lần/ngày đối với trẻ vị thành niên. Sữa là nguồn cung cấp canxi rất tốt, sữa ít béo chứa ít năng lượng, trong sữa còn chứa protein và carbohydrate.
Các nguồn cung cấp canxi khác gồm: bơ, phô mai, sữa chua, đậu nành và các loại hạt.

Nếu bệnh nhân không sử dụng được hoặc không dung nạp được sữa và/ hoặc các thực phẩm từ sữa khác, bệnh nhân nên được cung cấp canxi trong khẩu phần ăn từ các nguồn khác và uống viên canxi bổ sung.

9. Hoạt động thể lực

Hoạt động thể lực cùng với cách lựa chọn thực phẩm dinh dưỡng lành mạnh và khẩu phần ăn hợp lý giúp ổn định đường huyết và kiểm soát cân nặng. Cơ hoạt động đòi hỏi phải sử dụng nguồn năng lượng từ glucose, vì vậy vận động là cách thức tự nhiên của cơ thể lấy glucose ra khỏi máu.

• Khuyến khích bệnh nhân vận động vừa phải (đi bộ 30 phút) sau ăn 1-2 giờ giúp hạ đường huyết sau ăn, nhất là sau các bữa ăn no.
• Hoạt động thể lực vừa phải (30 phút/ngày, 5 ngày/tuần) có thể giúp làm giảm đề kháng insulin và ngăn chặn sự tăng cân quá mức.

Theo: ThS.BS. Nguyễn Vũ Hà Phúc, GS.TS Nguyễn Duy Tài – Bộ môn phụ sản ĐHYD TP.HCM